Szegedi Tudományegyetem - Ahol tudás és szándék találkozik

Magyarországon az egészségügyi törvény az állam kötelezettségét nevezi meg az egészségügyi diplomások szakképzésének területén: „[…] az állam kötelezettségét képezi […] az egészségügyi képzés, szakképzés és továbbképzés, feltételeinek biztosítása, […] a központi költségvetésben kell biztosítani […] az egészségügyi szakképzésre és kötelező továbbképzésre vonatkozó állami támogatás fedezetét” (EüTv. 142. §.).

Az egészségügyi tárcától viszont mintegy fél éve érkeznek az érintettekhez a leginkább vezetői szintű üzenetek, melyek a jelenlegi rendszer felülről annak tűnő hiányosságait, pazarló voltát, „finanszírozhatatlanságát”, illetve a változtatás elkerülhetetlenségét emlegetik. A közelmúltban az üzenetek helyett valódi, kormányszintű jogszabálytervezetet kaptak kézhez az érintett intézmények, melyben a központi szerepvállalás komoly korlátozása került nyilvánosságra. Eszerint a miniszter által vezetett szakmai bizottság által évente kijelölendő, úgynevezett hiányszakterületeken maradna meg a központi személyi, dologi és oktatási költségvállalás, összességében mintegy negyedére szűkítve a támogatotti kört és a költségfedezetet. A médiához elérve a tervezet szakmai, szakmapolitikai és végül társadalmi vitát indított el, mely engem mint e területen kezdettől szerepet vállaló szakembert arra késztetett, hogy szakmailag kíséreljem meg áttekinteni a kérdést.

 

 

 

Egyéni véleményem szerint nem túlzás azt állítani, hogy a szakorvosképzés új rendszerét kikényszeríttette a szakmai fejlődés és az 1980/90-es évtizedforduló társadalmi-gazdasági átalakulásának egészségügyet érintő vonulata.
A fejlődés nem véletlenül a mindenki által utólag is igazi reformként értékelt átalakuláson átment területen, az alapellátásban mutatkozott meg elsőként. Hátterében (legalább) két ok állt: 1. a körzeti – háziorvos átminősítéshez rendelt követelményrendszer rávilágított arra, hogy sem a praktikusan posztgraduális képzés nélküli, sem a más – nem erre célirányos – képzettséggel, más szakterületekről érkező orvosok nem rendelkeznek megfelelő felkészültséggel megsokszorozódott és igényességben megnövekedett feladataik ellátására, 2. az időközben bekövetkezett, magá-nosítás és önkormányzatiság irányába mutató gazdasági/társadalmi történések révén gyakorlatilag bedugultak az orvosutánpótlás csatornái a területen.
Az éppen létrejött, az egészségügyi alapellátás kötelezettségével terhelt kisebb-nagyobb önkormányzatok viszont kiképzett, „hadra fogható” szakembereket igényeltek. Ennek nyomán a háziorvos-utánpótlás megfelelő létszámú és minőségű biztosítására 1992 végén megindulhatott a háziorvos-szakképzés rezidensi rendszere. A képzés 27 hónapos időtartamban, központi állami finanszírozással, tárcaszintű rendelet által megszabott keretben zajlott. A tananyag és követelményrendszer alapját az 1992/93-ban elkészült első magyar háziorvosi hatásköri (kompetencia-) lista képezte.  A nagyobbrészt rotációs osztályos gyakorlatokat kiegészítették a különböző tréning jellegű, a legmodernebb oktatási módszereket alkalmazó felkészítési technikák.
A programok kezdettől igyekeztek többet adni a résztvevőknek annál, mint ami a gyakorlati időket meghatározó követelményrendszerben rendeletileg szerepelt. Ennek eredményeként is értékelhető, hogy bebizonyosodott: a rezidensek elméleti és gyakorlati felkészültsége érezhetően jobb lett a hagyományos rendszerű képzést kapott szakorvosjelöltekénél. A rezidensi rendszerű szakorvosképzés multidiszciplináris kiterjesztése így a háziorvosképzés sikeres rendszerének pozitív tapasztalatait alapul tudta venni.

Az általános rezidensi rendszer

 

A 90-es évek végére a képzésben érdekelt szakmai körök kezdeményezésére a kormányzat elfogadta az új, rezidensi, magyarul központi gyakornoki rendszert. Nemzetközi tapasztalatokra az észak-amerikai modellből indultak ki. Ennek jellegzetessége az igazi rezidensi szemlélet, amely azt jelenti, hogy valódi „bentlakóként” sajátítja el a jelölt magas szinten a szükséges elméleti és gyakorlati ismereteket, készségeket, melyek későbbi szakorvosi pályafutása során a legjobban szavatolják a sikert, és ezzel az egyéni szakmai fejlődés, a fejlődéssel lépéstartás, tudományos kutatás stb. képességét. A megvalósításban figyelmet fordítottak a szakterület azon európai vívmányaira is, melyek a 90-es években a szakorvosok (UEMS) és általános orvosok (UEMO) szakmapolitikai szervezeteinek közvetítésével jutottak el hozzánk. Mindezen források segítettek eljutni arra a következtetésre, hogy a magas színvonalú oktatási tevékenység során fontos minden szakmai és módszertani vívmány: modul rendszerű, kiscsoportos oktatás, folyamatos értékelés, sokoldalú kommunikációs készség, vezetői és menedzsmentismeretek, csapatban működés (team-work), információs technológia, az elmélet és készségek egyeztetése az ellátás kontextusában, a betegellátás biztonsága sürgősség esetén és kritikus élethelyzetekben stb. Mindezek azt bizonyították, hogy az a rossz hagyományú és gyakorlatú szakképzés, mely a röghöz (munkáltató osztályhoz) kötöttséget, a famulusi attitűdöt, a hierarchia elfogadását, a főnökség iránti szervilizmust, olykor korszerűtlen, berögződött sablonok elfogadását, a folyamatos elméleti készültség, naprakészség és kezdeményező készség hiányait természetesnek vette – végleg elavult.
A folyamatos teljesítményértékelés helyetti egyszeri minősítés (a szakvizsgán) ismeretében a szakmai vezetőknek azt is el kellett fogadni, a pácienseknek és egyéb érdekelteknek pedig olykor érezni, hogy az ugyanazon szakorvosi bizonyítvánnyal rendelkező orvosok közül számosan sokkal szűkebb kompetenciával rendelkezhetnek annak következtében, hogy például távoli kis intézmények szűk szakmai profilját tudták csak megismerni/művelni, esélyük sem volt arra, hogy korszerű, szélesebb szakmai profilú intézményt behatóbban megismerjenek, az új technikákat elsajátítsák.
Mindezek a szempontok vezettek oda, hogy a képzésért felelős szakmai vezetők megegyeztek abban: a központi gyakornoki időszakot arra kell felhasználni, hogy a jelöltek részesei lehessenek általános és specifikus tematikájú tanfolyamoknak, illetve a legmagasabb szintű elméleti és gyakorlati képzésnek annak érdekében, hogy a későbbi, úgynevezett szakgyakornoki időszakban már valóban hasznos csapattagként, háziorvosok esetén önállóan, érdemi hozzáértéssel lehessenek betegeik és munkáltatójuk hasznára. Elfogadható és utólag is vállalható kompromisszum eredményeként a központi gyakornoki időszak tartamát két évben határozták meg.
Lényegében kezdettől a rendszer szerves elemévé vált az intézményi akkreditáció. Ennek lényege, hogy sokoldalú szempontrendszer teljesítésével pályázhat bármilyen egészségügyi intézmény arra, hogy rész- vagy teljes jogkörű/tartalmú szakképzést nyújtson. Az akkreditáció, illetve az eszerint kialakult intézményi hierarchia még inkább rávilágított arra a tényre, hogy a szakmai utánpótlás képzése központi, állami szintű feladat. A hazai finanszírozási rendszer sajátosságai miatt az egészségügyi szolgáltató intézmények (lásd a háziorvosi rendszerről szóló bevezetőt is!) források hiányában ugyanis nem képesek segítség nélkül vállalni a szakmai utánpótlás képzésének felelősségét és terhét. A jelenleg figyelembe vehető társadalombiztosítói forrás csak az elvégzett teljesítményt díjazza, nem kap többet egy bizonyos ellátásért például az az intézmény, amely esetleg évekre átadja orvosát más oktatóintézménynek, a tulajdonos fenntartók pedig még kevésbé fordíthatnak forrást olyan befektetésre, melynek megtérülése kiszámíthatatlan.
A szolgáltatók és tulajdonosok hozzáállása jogos akkor, amikor központi költségvetési forrásokat várnak el ezen a területen: a társadalombiztosítási alapú egészségügyet működtető országokban ugyanis eltérő áttételeken át, de lényegében hasonló az állami szerepvállalás. Sőt, a döntően magánfinanszírozott USA-beli egészségügyben is pályázatokon kiosztott adófizetői forrásból képezik az új szakorvosokat olyannyira, hogy a helyek egyharmadát külföldiek pályázhatják meg. Magam annak idején közvetlen munkatársként éltem át az egyik legnagyobb amerikai egyetemi oktató-, egyben megyei kórházban, amikor rezidens kollégáim azért sztrájkoltak, hogy a jobban dotált kórházi státuszokba kerüljenek át az egyetemi státuszokból. A változtatást az tette lehetetlenné, hogy az egyetem pályázta és szerezte meg a rezidensképzéshez szükséges forrásokat, köztük a jelöltek bérét, holott a rezidensek munkaerejéből a kórház profitált. Mivel viszont a kórház rászorultsági alapon számlázott, azaz a szegények ellátásáért nem számíthatott bevételre, a fenntartó állam ezzel az áttétellel vállalt át szociális feladataiból.

Javaslatok a jövőre

 

Az előbbi példa részletesebb ismertetésével arra szerettem volna utalni, hogy az egészségügy területén a fiskális, piaci szempontokat össze kell egyeztetni a szakmaiakkal, hovatovább a társadalmi szolidaritásból adódókkal is. Az előzőeket a jelenlegi helyzetre lefordítva úgy ítélhető meg, hogy az aktuális magyar szakképzési rendszer ésszerűsítése kivitelezhető annak céljai és elért színvonala sérelme nélkül és a jelen jogszabályi kereten belül is az alábbi meggondolások alapján.

– Tekintettel arra, hogy Magyarország lassan három éve az Európai Unió tagja, figyelembe veendők a ránk is vonatkozó szabályok: a fogorvosokkal és gyógyszerészekkel szemben az általános orvosok Európában is csak szakképzés vagy szabályozott posztgraduális képzés révén kaphatnak önálló működési jogot, válnak szakember kollégáikkal egyenértékűvé.

– A hazai anyagi viszonyok között az érintettek, a szolgáltatók, különösen pedig a képzésért felelős oktatóintézmények egyike sem képes átvállalni a szakképzés jelenlegi anyagi terheit, illetve biztosítani a magasan kvalifikált diplomás pályakezdők egzisztenciáját az állami költségvetés helyett.

– A szakorvosjelölt „jól hasznosítható munkaerő” még akkor is, ha munkaereje részlegesen, intézmények között megosztva érvényesül.

– A napjainkból zajló, a fekvőbeteg- és az általános kapacitások szűkülésével és/vagy átrendeződésével járó egészségügyi átalakulás időszakában óriási kockázatot jelent egy efféle, szintén szakmai jövőt érintő drasztikus döntés. A holnapjukban is bizonytalan intézmények képtelenek hosszú távú szükségleteiket megbecsülni, azaz még inkább képződhetne az a látszat, hogy graduális szinten túlképzés van, a végzettek módosítsanak pályát, vagy keressenek helyet maguknak a nemzetközi munkaerő piacon.

– Ezzel szemben minden releváns szakvélemény arra utal, hogy Magyarországon hiány van szakorvosokból, sőt, egyszerű összevetéssel megállapítható, hogy a hatvanas-hetvenes években végzett nagy létszámú orvosévfolyamok természetes visszavonulásával is csak kétharmadában pótlódik a kieső létszám: vö. az akkori évi 1.000-1.200 végzett létszámot a maiak évi 7-800 fős számával.

– A veszendőbe menő graduális képzési költségektől eltekintve is értelmetlen erőforrás-, presztízs- és jövőbe fektetett beruházási veszteség lenne következésképpen az ország számára, ha évente 4-500 kezdő orvosnak kellene megélhetést és választott hivatásának megfelelő pályafutás reményét keresni jobb híján Európa vagy a világ bármelyik egészségügyében.

– Biztosra vehető az előző „forgatókönyv” szerinti esetben, hogy a legjobbak, legtehetségesebbek mennének el, akik viszont legjobb igyekezetük ellenére is csak másodrendű polgárként és kollégaként kulloghatnának helybeli, nyelvi, egzisztenciális stb. hátrányokkal nem terhelt társaik nyomában pályájuk során.

– A közeljövőben végző orvosok jóval több mint fele nő, a családanyai szerepvállalás legfőbb életszakaszában. Előrelátható tehát, hogy a körben exponenciálisan növekszik a pályaelhagyás vagy a kényszerű kompromisszumok elfogadása, kedvetlen, hamar „kiégő”, félmegoldásokat, egérutat kereső szakorvosok létezése az évről évre változó néhány „hiányszakmában”.

– A döntéshozóknak vállalni kell azt a társadalmi feszültséget, amely az orvosi pályát választó fiatalok és családjuk részéről elkerülhetetlenül fellép, és minden bizonnyal annál sokkal szélesebb társadalmi csoportok, közöttük a betegek szolidaritásától övezve az egész társadalom közérzetét ronthatja.

 

SZERZŐNK

Hajnal Ferenc 1975-ben a Szegedi Orvostudományi Egyetemen szerzett diplomát, az I. Belklinika munkatársaként belgyógyászatból és gasztroenterológiából, később háziorvostanból és geriátriából szerzett szakképesítést. 1986-tól 1988-ig a Dél-kaliforniai Egyetem és Los Angeles Megye Orvosi Központjában dolgozott, 1991-ben lett az orvostudomány kandidátusa, 1995-ben habilitált. 1991-től a családorvosi oktatócsoport tagja, majd vezetője, 1996 óta a Családorvosi Intézet alapító tanszékvezető tanára. 1994 óta a Háziorvostani Szakmai Kollégium tagja, 2000 óta elnöke. 2002 óta a Magyar Általános Orvosok Tudományos Egyesülete, illetve a Csongrád Megyei Orvosi Kamara elnöke. 2007-től az Általános Orvosok Európai Uniójának (UEMO) alelnöke. 2003 óta a Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum szak- és továbbképzési elnökhelyettese.

 

Összegzésként mint szerző el kell ismernem, hogy legjobb szándékom ellenére sem sikerült teljes mértékben csak szakmai érveket felsorolni a hazai szakképzés jelenlegi rendszere és gyakorlata mellett. Mentségemül szólhat viszont, hogy a szakmaiság mellett a szakmapolitikai, (egészség) gazdasági, egzisztenciális, szociális, társadalmi szempontok olyan komplexumot alkotnak a szóban forgó témakörben, mely részleteiben szinte értékelhetetlen. Végül pedig abban reménykedem, hogy egy e területen több évtizedes tapasztalatot szerzett szakmabeli legjobb igyekezete szerint sorba rendezett gondolatai segítenek az érdekelteknek abban, hogy a magyar orvosszak- képzés jövőjét illető döntéseknél az anyagi lehetőségek szerencsésebben találkozzanak a szakmai szükségletekkel, a lakossági, szakemberi, kormányzati és biztosítói elvárásokkal, a szakmai jövő építésének elemeivel.